A kóros kövérség kezelése laparoscopos Roux Y gastric bypass műtéttel

dr. Mohos Elemér

Pécsi Tudomány Egyetem, Általános Orvosi Kar, 2011.

A TANULMÁNY TELJES ANYAGA PDF FORMÁTUMBAN

Tartalom

1. Bevezetés, dolgozatom célkitűzései

2. Definíció, az adipositas különböző stádiumai

3. Leggyakrabban végzett metabolikus sebészeti beavatkozások és ezek jellemzése

4. Laparoscopos Roux Y Gastric Bypass (LRYGB)

4.1. A műtéti indikáció
4.2. Műtét előtti kivizsgálás
4.3. Műtéti előkészítés
4.4. Műtéti fektetés, javasolt eszközök
4.5. A műtéti technikai részleteinek leírása
4.5.1. Az Y anastomosis elkészítése
4.5.2. A gastric pouch elkészítése
4.5.3. A GEA elkészítése
4.6. A postoperativ szak
4.7. A műtét gyakoribb szövődményei

5. A GEA és a gyomor pouch varratelégtelenségének klinikai vonatkozásai

5.1. A GEA ill. a gyomor pouch varratelégtelenségének gyakorisága
5.2. A GEA ill. a gyomor pouch varratelégtelenségre hajlamos betegcsoportok
5.3. A GEA ill. a gyomor pouch varratelégtelenség diagnózisa
5.4. A GEA ill. a gyomor pouch varratelégtelenség megelőzése

6. Az intraoperativ gastroscopia hatékonyságának és biztonságának vizsgálata betegeinken és állatkísérletes modellen

6.1. Az intraoperativ gastroscopia hatékonyságának vizsgálata saját betegeink adatainak retrospektív elemzése során
6.1.1. Betegeink adatai
6.1.2. A módszer leírása
6.1.3. Az intraoperativ gastroscopia eredményei a vizsgált betegcsoportban
6.1.4. Az intraoperativ gastroscopia hatékonysága – megbeszélés

6.2. Az intraoperativ gastroscopia biztonságának vizsgálata.
6.2.1. Az intraoperativ gastroscopia biztonságának vizsgálata I.
A vizsgálat során kialakuló intraluminaris nyomás mérése – human kísérletes eredmények
6.2.2. Az intraoperativ gastroscopia biztonságának vizsgálata II.
A pozitív levegő próbát kiváltó intraluminaris nyomás meghatározása – az állat kísérletes modell eredményei
6.2.3. Az intraoperativ gastroscopia biztonságának vizsgálata III.
A szövettani eredmények értékelése
6.2.4. Az intraoperativ gastroscopia biztonságát tesztelő vizsgálat megbeszélése, a human és állatkísérletes eredmények összevetése
6.2.5. A pozitív levegő teszt lokalizációjának értékelése

7. A LRYGB és a Laparoscopos Gastric Sleeve Resectio (LGS) eredményeinek összehasonlítása a betegek életminőségének, testsúly csökkenésének és a leggyakoribb társbetegségek alakulásának vonatkozásában

7.1. Bevezetés
7.2. Betegek és módszer
7.2.1. Betegeink adatai
7.2.2. Az alkalmazott kérdőívek
7.2.3. Az adatok statisztikai kiértékelése
7.3. Eredmények
7.3.1. Testsúlyváltozás, beteg megelégedettség és egyéb hasi műtétek az utánkövetési időszak alatt.
7.3.2. Az életminőséget jellemző adatok
7.3.3. A társbetegségek javulásának aránya LRYGB és LGSR után
7.4. Az eredmények értékelése – megbeszélés
7.4.1. A fogyással kapcsolatos eredmények értékelése
7.4.2. Az életminőségi tesztek adatainak értékelése
7.4.3. A 2-es típusú diabetes-szel kapcsolatos eredmény értékelése
7.4.4. A gastro-oesophageális reflux-szal kapcsolatos eredmények értékelése
7.4.5. A hypertoniával kapcsolatos eredmények értékelése
7.5. Az elvégzett tanulmány konklúziója

8. A Magyarországon végzett műtétek eddigi eredményei.

9. Az új megállapítások összefoglalása

9.1. A beavatkozás műtét technikai részleteinek leírása
9.2. Az intraoperativ gastroscopia hatékonyságának és biztonságának vizsgálata alapján levont megállapítások
9.2.1. Az intraoperativ gastroscopia hatékonyságának vizsgálatából levont megállapítások
9.2.2. Az intraoperativ gastroscopia biztonságának vizsgálata alapján levont megállapítások
9.3. A laparoscopos Roux Y gastric bypass és a laparoscopos gastric sleeve resectio eredményeinek összehasonlításából levont megállapítások
9.3.1. Különbség a testsúlycsökkenés vonatkozásában
9.3.2. Különbség az életminőség vonatkozásában
9.3.3. A kóros elhízáshoz társult betegségek (2-es típusú diabetes, hypertonia, GER) javulásának/gyógyulásának arányában mutatkozó különbségek

  1. Bevezetés

Az elmúlt évtizedekben a kóros elhízás és a 2-es típusú diabetes mellitus pervalencia a világ fejlett országainak többségében egyre növekvő tendenciát mutat. Magyarországon az elhízás 1,5 millió embert érint, további 2,7 millió minősül túlsúlyosnak.   

Az életminőséget érintő mindennapos problémák mellett lényegesen gyakrabban fordulnak elő kóros elhízás mellett a cardiovascularis megbetegedések, a 2-es típusú diabetes és annak szövődményei, a gastro-oesophageális reflux és az ehhez gyakran társuló légúti szövődmények és a különböző mozgásszervi megbetegedések. Újabb adatok szerint –valószínűleg hormonális és metabolikus okok miatt- magasabb a malignus emlő, colon és gynaecologiai elváltozások aránya is (1). Mindezek következményeként magasabb kóros elhízás esetén a korai mortalitás is (1,2,3) .   Miután másod és harmad fokú adipositas esetén a konzervatív terápia hosszú távon csak az esetek kevesebb, mint 5 %-ában vezet eredményre, világszerte egyre több metabolikus sebészeti beavatkozásra kerül sor. Gastric banding-et hazánkban is évtizedek óta több munkacsoport végez jó eredménnyel (42,43), ugyanakkor jelentős számú beteget felölelő tanulmányok adatai alapján mérlegelve a  szövődmények és az elért eredmények arányát, jelenleg  a laparoscopos Roux Y gastric bypass (LRYGB) műtét tűnik az esetek többségében leginkább célravezetőnek. Kétségtelen, hogy ez összetettebb beavatkozás, de ezen műtéti típus mellett jobbak mind a fogyásra, mind a társbetegségek javulására jellemző adatok (4,5,6). Különösen jók az eredmények a 2-es típusú diabetes gyógyulási arányát illetően, a műtét után a betegek 85-90 %-a hagyhatja el a műtét előtt használt inzulint vagy antidiabetikumokat.

 

Dolgozatom célkitűzései:

A laparoscopos Roux Y gastric bypass klinikai aspektusinak tanulmányozása, ezen belül konkrétan:

  1. A műtét technikai lépéseinek részletes leírása, különös tekintettel az esetenként felmerülő műtét technikai nehézségekre és ezek megoldására.
  1. Az intraoperativ gastroscopia jelentőségének tanulmányozása a gyomor pouch és a gastro-entero-anastomosis (GEA) postoperativ varratelégtelenségi arányának csökkentése szempontjából,

2/1. az intraoperativ gastroscopia hatékonyságának vizsgálata 252 operált betegünk adatainak retrospektív elemzése során,

2/2. az intraoperativ gastroscopia biztonságos elvégezhetőségének tesztelése humán kísérlet és állatkísérletes modell segítségével.

  1. Betegeink által kitöltött kérdőíveket kiértékelve a műtét eredményeinek ismertetése és ezek match pair analízis keretében történő összehasonlítása a laparoscopos gastric sleeve resectio eredményeivel,

3/1. a testsúly csökkenés,

3/2  az életminőség

3/3  és az obesitást kísérő gyakoribb társbetegségek (2-es típusú diabetes, hypertonia, és gastro-esophageális reflux) javulásának szempontjából.

  1. Definíció, az adipositas különböző stádiumai

 

Testtömeg index (Body Mass Index, BMI)  = testsúly / magasság x magasság

Mértékegysége:kg/m2

20 < Testtömeg index < 25                normál súly

25 < Testtömeg index < 30                túlsúly

30 < Testtömeg index < 35                1. fokú elhízás

35 < Testtömeg index < 40                2. fokú elhízás  –     Bariatriai műtéti indikáció súlyos

társbetegség (pl. diabetes) esetén                                                                                                                                                40 <Test tömeg index                         3.  fokú elhízás  –    Kóros kövérség – bariatriai műtéti

indikáció

60< Test tömeg index                        megalo-obesitas –   Restriktív műtét (banding, sleeve)

végzése ajánlott (első lépésként)

  1. Leggyakrabban végzett metabolikus sebészeti beavatkozások és ezek jellemzése

 

A gastric banding (1.ábra) aránya az elmúlt években az USA-ban egyre növekvő, Európában –ahol ez a műtéti típus nagyobb hagyományra tekint vissza- egyre csökkenő tendenciát mutat. Előnye a gyors, egyszerű kivitelezhetőség. Elfogadható arányú a testsúly csökkenés, viszont a betegek 20-30 %-ánál akár több évvel a műtétet követően valamilyen okból (compliance, arrosio, dislocatio, infekció, stb) az implantátum eltávolításra kerül. Egy második beavatkozás –leggyakrabban gastric bypass- az idegen test által okozott heg képződés miatt technikailag legtöbbször nehéz, szövődmény aránya pedig szignifikánsan magasabb a primer műtétekhez képest. A 2-es típusú diabetes és a hypertonia gyógyulási aránya 40-60 %.

  1. ábra. A gastric banding vázlatos rajza

A gastric sleeve resectio (2. ábra) aránya is fokozatosan növekszik. Előnye szintén a relatíve könnyebb kivitelezhetőség, jó testsúly csökkenési adatok mellett. A betegek mintegy 20-30 %-a 2-3 évvel a beavatkozás után a gyomor cső kitágulása miatt ismét hízni kezd, ekkor azonban különösebb technikai nehézség nélkül elvégezhető a gastric bypass. A 2-es típusú diabetes és a hypertonia miatt szedett gyógyszerek gastric sleeve után az esetek 40-60 %-ában hagyhatók el.

  1. ábra. A gastric sleeve resectio vázlatos rajza

A bilio-pancreaticus diverzióval (3.ábra) elérhető fogyás mérsékelt fokú, viszont 80 % feletti arányban oldódik meg a 2-es típusú diabetes. Hátránya a kifejezett malabsorptio miatt, hogy  rendszeres vitamin és nyomelem szint ellenőrzés és pótlás szükséges. A műtét inkább csak BMI 40 alatti diabeteses betegek számára ajánlható (45).

3.ábra. A bilio-pancreaticus diversio vázlatos rajza.

Mind a fogyás, mind a társbetegségek gyógyulási aránya szempontjából a legeffektívebb metabolikus sebészeti műtét a duodenal switch (4. ábra). Sajnos ugyanakkor a duodeno-ileális anastomosis 5-10 %-os insufficiencia aránya miatt a legmagasabb a mortalitás és a súlyos szövődmények aránya is. A malabsorptio miatt a legtöbb vitamin és nyomelem pótlására szükség van. A primeren végzett testsúly csökkentő műtétek között aránya 5 % alatt van.

  1. ábra. A duodenal switch vázlatos rajza

A LRYGB (5.ábra) után a súlyfelesleg 80-90 %-át adják le a betegek, 80-90 %-os arányban oldódik meg a 2-es típusú diabetes, a hypertoniás betegek mintegy 75 %-a lesz gyógyszer nélkül normotenziós és 90 %-os arányban rendeződik a gastro-esophageális reflux, mindez relatíve alacsony szövődmény arány mellett. A malabsorbtio nem súlyos fokú, a betegek fele szorul B12 vitamin, harmada pedig vas pótlásra. (1. táblázat)

  1. ábra. A LRYGB vázlatos rajza

Mind a hatékony testsúly csökkentő effektust, mind az adipositást kísérő társbetegségek magas gyógyulási arányát ill. ezekkel együtt az alacsonynak mondható szövődmény és mortalitási rátát mérlegelve igyekszik munkacsoportunk –ha erre lehetőség van- laparoscopos Roux Y gastric bypass műtétet végezni. Amikor a beteg cardiális vagy légzési szempontból magasabb rizikó csoportba tartozik, vagy megalo-obesitas (BMI 60 felett) esetén a nagy zsírmáj miatt nem lehet megfelelően kialakítani a gyomor pouch-ot, vagy a tömeges mesenteriális zsírszövet miatt megrövidült vékonybél hossza nem megfelelő a Roux kacs kialakításához, esetleg előzetes műtétek következtében kialakult kiterjedt intermesenteriális összenövések teszik lehetetlenné a vékonybelek laparoscopos kipreparálását és anastomosis készítését, akkor sleeve resectiót végzünk. Amennyiben a beteg 2-3 év elteltével a sleeve után ismételten hízni kezd, amire az esetek mintegy 20-30%-ában kerül sor, akkor elvégezzük a gastric bypass-t, természetesen nem megvárva, amíg a beteg súlya ismét jelentősen gyarapodik. Ha a beteg extrém kövérsége vagy műtéti teherbíró képessége miatt sleeve-re sem alkalmas, akkor gastroscop segítségével narcosisban vagy sedo-analgesiában gyomor ballon beültetést végzünk, majd a fogyás mértékétől függően 6-12 hónap múlva sleeve resectióra vagy gastric bypass-ra kerül sor.

Gastric Banding Gastric Sleeve Duod.switch/BPD Gastric bypass
Gyakoriság 40-45 % 5-10 % 5 % alatt 40-45 %
Hatás mód Restriktív Restriktív, (Hormonális) Restriktív, Malabsorptiv Restriktív, Malabsorptiv
Súly felesleg leadása 50-60 % 70-80 % 90 % felett 80-90 %
Diabetes gyógyul. aránya 50-60 % 50-60 % 90 % felett 80-90 %
Műtéti megterhelés + ++ ++++ +++
Szövődmény arány 5 % alatt 5-10 % 5-10 % 5-10 %
Mortalitás 0,1 % 0,2-0,5% 1-2 % 0,2-0,5 %
Vitamin és nyomelem pótlás Nem szükséges Nem szükséges Igen, a legtöbbet szükséges B 12 vitamin, vas, fól sav, esetenként D vitamin
indikációs ajánlások Magas műtéti rizikó BMI 60 felett,

Magas műtéti rizikó

2-es tip. diabetes,

Normál műtéti rizikó,

2-es tip. diabetes,

GER, Normál műtéti rizikó,

  1. táblázat. A jelenleg gyakrabban alkalmazott bariatriai sebészeti beavatkozások jellemzése.

 

  1. Laparoscopos Roux Y Gastric Bypass (LRYGB)

 

4.1. A műtéti indikáció:

BMI 40 felett indokolt a műtétet elvégezni. Amennyiben a betegnek az elhízás mellett valamilyen az adipositashoz társult egyéb betegsége is van (elsősorban 2-es típusú diabetes, súlyos fokú gastro-oesophageális reflux, súlyos fokú térd ill. csípő osteo-arthrosis, stb.), akkor a beavatkozást már BMI 35-től ajánlott.

4.2. Műtét előtti kivizsgálás

Műtét előtti kivizsgálás célja a műtéti teherbíró képesség felmérésére, illetve az elhízás egyéb lehetséges okainak (endokrinológia, psychiatria) kizárása. Elengedhetetlen a gastroscopia.

4.3. Műtéti előkészítés

A műtéti előkészítéshez tartozik a thrombosis profilaxis (60 mg enoxaparin és a kompressziós harisnya), a single shot antibiotikum és a proton pumpa inhibitor (40 mg pantoprazol).

4.4. Műtéti fektetés, javasolt eszközök

A beteg terpesztett alsó végtagokkal, antiTrendelenburg helyzetben kerül fektetésre, az operatőr láb között foglal helyet. A műtéthez elengedhetetlen a nagy energiájú vágó-coaguláló berendezés, a kapocs varrógépek és a kézi varráshoz szükséges eszközök használata.

4.5. A műtéti technikai részleteinek leírása

4.5.1. Az Y anastomosis elkészítése.

A portok behelyezése és az adhaesiolysis után a csepleszt felhajtjuk és felkeressük a Treitz szalagot, majd innét indulva a jejunumon 100 cm-t haladunk aboral felé. Ez lesz a bilio-pancreaticus kacs. Itt ideiglenesen tartóöltéssel rögzítjük a belet a gyomor nagygörbületéhez, majd Ligasure-ral megjelöljük. Ezután további 150 cm-t haladunk aboral felé, ez lesz a Roux kacs. Tartó öltések behelyezése után three stapler technikát alkalmazva elkészítjük az Y anastomosist (6. és 7. ábra) és zárjuk a meso-ablakot.

            

  1. ábra. A bilio-pancreaticus kacs kijelölése.

              

 

7.ábra. A Roux kacs kijelölése

 

4.5.2. A gastric pouch elkészítése

A hasüreg felső részén újabb trokárokat helyezünk be, majd retractorral felemeljük a máj bal lebenyét. A nyelőcső előtt bevágjuk a membrana phrenico-oesophageumot, majd kipreparáljuk a lép felső pólusa mellett a bal rekeszszárat. A kisgörbületi oldalon, 6-8 cm-rel a cardia alatt behatolunk a bursa omentálisba, majd a bal rekeszszár mentén kijutunk a gyomor nagygörbületére, az oesophago-gastricus átmenet bal széléhez. Ilyen módon a pouch varratsorának megfelelően egy retrogastricus tunnel kerül kialakításra. Az első staplert jobbról behozva a varratsort a kisgörbületre merőlegesen alakítjuk ki. Ezen kapocssor nagygörbület felé eső vége és a nagygörbület között mintegy 2 cm hosszú gastrotomiát végzünk, itt hozzuk be a gyomorba a körvarrógép üllőjét, melynek szárát a varratsor kisgörbületi végén szúrjuk ki.

Ezután további kép stapler felhasználásával kialakítjuk a gyomor pouch függőleges varratsorát (8.9.10. ábra).

8.ábra. A pouch kialakításához szükséges első         9. ábra. A leendő gyomor pouch-ba

varratsor és a gastrotomia helyzete a gyomron.        behelyezett üllő.

10.ábra. Az elkészített gyomor pouch benne az üllővel.

4.5.3. A GEA elkészítése

A Roux kacs orális részén, ahol a műtét első fázisában a belet megjelöltük enterotomiát végzünk. Itt bevezetjük a körvarrógépet, melynek hegyét a bél antimesenteriális oldalán kiszúrva csatlakoztatjuk a gyomor pouch-ba előre behelyezett üllővel. A gépet elsütve elkészítjük a GEA-t. Az enterotomizált, mintegy 15 cm hosszú bélkacsot Ligasure-ral sceletizáljuk aboral irányba a GEA-ig, oral irányba az Y anastomosisig, majd két staplert felhasználva resecáljuk, ill. a hasüregből eltávolítjuk azt, elkészítve ilyen módon 150 cm hosszú Roux kaccsal és 100 cm hosszú bilio-pancreaticus kaccsal a gyomor bypass-t (5. ábra).  A GEA jobb és bal oldalára 3-0-s Vicryl-lel egy-egy tartóöltést helyezünk be, mely magába foglalja a gyomor distalis részének elülső falát, a gyomor pouch-ot és a felhozott Roux kacsot, ilyen módon csökkentve az anastomosis feszülését és lefedve annak hátsó falát. Ezt követően intraoperative gastroscopiát és ennek kapcsán levegőpróbát végzünk. A GEA-hoz és az Y anastomosishoz Penrose draint helyezünk, majd a bal alsó (15 mm-es) port helyét endoscoposan behelyezett 8-as öltéssel zárjuk.

4.6. A postoperativ szak

A 2. postop. napon kontrasztanyagos nyelés rtg történik, negatív esetben ezután kezdődhet meg a per os táplálás. A beteget (megfelelő labor paraméterek, jó általános állapot, relatív panaszmentesség esetén) általában az 5. postop. napon emittáljuk, illetve ambulanciánkon az első évben három havonta, később fél évente kontrolláljuk. A betegek fele B12 vitamin pótlásra, harmada vas pótlásra szorul, ritkán D vitamin pótlás válhat szükségessé.

4.7. A műtét gyakoribb szövődményei

(Az eredmények részletesen ismertetésre kerülnek a 7. fejezetben.)

Több százezer beteg adatait feldolgozó tanulmány szerint a műtét mortalitása 3-5 ezrelék. A leggyakoribb mortalis komplikáció a varratelégtelenség, ezt követi a pulmonalis embólia és a myocardális infarctus (17). A varratelégtelenség aránya 0-6 %, ezek mintegy 4-17 %-a vezet exitushoz. A beavatkozás jellemző szövődménye lehet még a vékonybél elzáródás és a gastro-entero anastomosis stenosisa, mely az esetek túlnyomó többségében tágítással (Bougie, ballon) megoldható, mindkét komplikáció gyakorisága 5 % alatt van. Az intraabdominalis utóvérzések aránya a korai postoperativ szakban 1-2%, ezek nagyobb többsége laparoscoposan uralható, a leggyakoribb lokalizáció valamelyik port helye (különösen az artéria epigastrica lefutása mentén). A leggyakoribb komplikáció valamely port helyén kialakuló gyulladás a kifejezetten megvastagodott subcutan zsírszövetben. Ennek gyakorisága eléri a 20 %-ot, de a konzervatív kezelés az esetek messze túlnyomó többségében gyógyuláshoz vezet (29,44).

  1. A GEA és a gyomor pouch varratelégtelenségének klinikai vonatkozásai

 

5.1. A GEA ill. a gyomor pouch varratelégtelenségének gyakorisága

A GEA varratelégtelensége a LRYGB leggyakoribb halálos szövődménye(17). Különböző tanulmányok szerint előfordulási gyakorisága 0-6 %. Ha későn kerül felismerésre generalizált sepsis és 50 %-os mortalitás a következmény (14,15,16). A komplikációt túlélő betegek esetén is hosszú hospitalizáció, intenzív terápiás ellátás, CT vezérelt percutan drainage, illetve esetenként stent behelyezés és az esetek 10-25 %-ában reoperatio a következmény. Ezért fontos a szövődmény lehetőség szerinti megelőzése.

5.2. A GEA ill. a gyomor pouch varratelégtelenségre hajlamos betegcsoportok

A GEA ill. a gyomor pouch varratelégtelenségére hajlamosító tényezők a magasabb életkor (55 év felett), az anamnézisben szereplő valamilyen metabolikus sebészeti műtét és a magasabb BMI (17). Férfiak esetén is magasabb a rizikó, amit a férfiakra általánosságban jellemző centrális típusú elhízással magyarázhatunk.

5.3. A GEA ill. a gyomor pouch varratelégtelenség diagnózisa

A  diagnózis sokszor nem könnyű, mert a lokális tünetek és a fizikális jelek a beteg alkata miatt  nem alarmírozóak, a nyeletéses rtg vizsgálat az esetek felében ál negatív, CT vizsgálat pedig a beteg extrém méretei miatt gyakran nem végezhető. Ezért varratelégtelenségre utaló általános tünetek (hőemelkedés, láz, tachycardia, oliguria) és laborleletek (fehérvérsejt szám, ill. C reaktív protein emelkedés, többszervi elégtelenségre utaló jelek) esetén laparoscoposan explorálni kell a beteget.

5.4.  A GEA ill. a gyomor pouch varratelégtelenség megelőzése

A GEA ill. a gyomor pouch varratelégtelenség megelőzése érdekében fontos a klasszikus sebészeti elvek betartása (jó vérellátású, feszülés mentes anastomosis). Jó eredményekről számoltak be a kapocs varratsorok cseplesszel való fedéséről, illetve glycolid polimerrel történő megerősítéséről (11).

Hasznos a varratsorok intraoperativ ellenőrzése metilénkék teszt vagy levegő próba elvégzésével. Levegő próbát  naso-gastricus szondán keresztül vagy intraoperativ gastroscopia segítségével végezhetünk. A levegő a gázokra jellemző fizikai tulajdonságai miatt (összenyomható, a rendelkezésre álló teret azonos nyomáson kitölti, kiváló diffúziós képesség) alkalmasabb a kapocssorok tesztelésére, mint a folyadékok. Az intraoperativ gastroscopiával végzett levegő teszt lehetőséget teremt egyben a GEA és gyomor pouch vizuális ellenőrzésére is, emiatt munkacsoportunk ezt az eljárást alkalmazza.

  1. Az intraoperativ gastroscopia hatékonyságának és biztonságának vizsgálata betegeinken és állatkísérletes modellen

 

Klinikailag bizonyított, hogy akár a metilénkék teszttel, akár a szondán keresztül végzett levegőpróbával összehasonlítva, az intraoperativ gastroscopia során az anastomosis precízebb ellenőrzésére nyílik lehetőség (21,23). Ugyanakkor bizonyos logikai megfontolások alapján a gastroscopia során megemelkedő intraluminaris nyomás és az ezáltal okozott mechanikai ártalom a frissen készült anastomosisra káros hatású is lehet. Emiatt végeztünk kísérletet az intraoperativ gastroscopia hatékonyságát és a beavatkozás biztonságát vizsgálva, mely négy részből tevődött össze:

  1. operált betegeink adatait retrospektive elemezve végeztünk klinikai tanulmányt az eljárás effektivitását vizsgálva (6.1.),
  2. betegeinken intraoperative megmértük a gastroscopia alatt kialakuló intragastricus nyomást (6.2.),
  3. állat kísérletes modellt alkalmazva megmértük azt az intragastricus nyomást, mely a kapocs varratsorok mechanikai károsodásához, azaz pozitív levegő teszthez vezetett (6.3.),
  4. a kísérleti állatokból szövettani vizsgálatot végeztünk a gyomornak és a vékonybélnek azon részeiből, amelyeket egyáltalán nem ért nyomás terhelés, amelyeket a betegeinken intraoperativ gastroscopia során kialakult nyomás terhelés ért (32 Hgmm, 3,8 perc) és amelyeket a pozitív levegő tesztet okozó (150 Hgmm-es) terhelésnek tettünk ki (6.4.).

6.1. Az intraoperativ gastroscopia hatékonyságának vizsgálata saját betegeink adatainak retrospektív elemzése során

6.1.1. Betegeink adatai

Osztályunkon, a Felsőőri Súlyponti Kórház Általános Sebészeti Osztályán 2008.01.01. és 2010.07.01. közötti, két és fél évet felölelő időszakban 252 beteg került LRYGB műtétre. Betegeink adatait a 2. táblázat foglalja össze.

A betegek száma  (n)
Primer műtét                    209    (83 %)
Gastric sleeve resectio után                      28    (11 %)
Gastric banding után                      12     (5% )
Vertical banded gastroplasty után                        3     ( 1%)
Total                    252   (100%)
Átlagos életkor        (szórás)          39.2 év        (10,49)
Átlagos  BMI           (szórás)          48.2 kg/m2  (5,72)
Nő/férfi arány           212/40       84/16 %
  1. táblázat. Betegeink adatai

6.1.2. A módszer leírása

A műtét során minden esetben elvégeztük az intraoperativ gastroscopiát. Az eszköz bevezetése előtt a Roux kacsra atraumatikus fogót helyezünk és a hasüreg felső részét fiziológiás só oldattal árasztjuk el. Bevezetésre kerül a fiberoscop (GIF-Q 145), majd folyamatosan insufflálva, az insufflátort a legnagyobb, hármas fokozatra állítva vezetjük az eszköz végét a gyomor pouch-ba, majd az anastomosison túl a Roux kacsba, miközben azt figyeljük, hogy a kapocs varratsorokat elárasztó vízben megjelennek-e levegő buborékok.

6.1.3. Az intraoperativ gastroscopia eredményei a vizsgált betegcsoportban

A 252 beteg közül 6 esetben (2,3 %) észleltünk pozitív légpróbát. A kilépés 4 alkalommal a GEA elülső varratvonalára (a hátsó falat rutinszerűen fedjük a gyomor distalis részével) és 1 alkalommal a gyomor pouch függőleges kapocs sorára lokalizálódott. Ezekben az esetekben seromuscularis öltések behelyezésével zártuk el a levegő fistulát. A hatodik esetben a levegő buborékok szökését az anastomosist alkotó Roux kacs mesenteriális oldaláról észleltük.

Miután a meso-val fedett bélfalon a kilépés helye nem volt egészen pontosan látható, másrészt az ide behelyezett seromuscularis öltések kérdésessé tették volna a bél falának vérellátását, ezért orvil technikával  új anastomosis készítettünk.

Egy betegünknél (0,4%) észleltünk a vizsgálat során a GEA frontális vonalából intraluminarisan spriccelő vérzést, melyet laparoscoposan behelyezett seromuscularis öltésekkel sikerült csillapítanunk. Az intraoperativ gastroscopia eredményeit a 3. táblázat foglalja össze.

Betegek száma Észlelt komplikáció típusa Észlelt komplikációk száma Észlelt komplikációk lokalizációja Ellátás típusa Postop. varratelégtelenségek száma
252 varratelégtelenség 3 GEA -tartóöltés jejunumot érintő pontja Seromusc. öltés 0
1 GEA –

elülső fal

Seromusc. öltés
1 Gyomor pouch – függőleges varratsor Seromusc. öltés
1 Roux kacs – mesenterialis oldal Új anastomosis készítés
Intraluminaris vérzés 1 GEA –

elülső fal

Seromusc. öltés

3.táblázat.  Az intraoperativ gastroscopia eredményei a vizsgált betegcsoportban

6.1.4.  Az intraoperativ gastroscopia hatékonysága – megbeszélés

A levegő –a folyadékhoz képes- kiváló diffusiós tulajdonságai és penetratiós képessége miatt a legkisebb dehiscencián is könnyen áthatol. Valószínűleg ez a fizikai háttere az intraoperativ gastroscopiával összekötött levegő próba magas szenzitivitásának. Ezt látszik igazolni retrospektív vizsgálatunk is: míg intraoperative 6 alkalommal észleltünk pozitív levegő próbát, addig a postoperativ szakban egy alkalommal sem lépett fel varratelégtelenség.

Ezért vizsgálataink alapján az intraoperativ gastroscopiát és levegő próbát effektív eljárásnak tarjuk a GEA és gyomor pouch varratelégtelenségének kimutatására LRYGB műtét során.

További előnye a módszernek, hogy fény derül az intraluminaris vérzésekre is, így azok még a műtét alatt elláthatóak.

6.2. Az intraoperativ gastroscopia biztonságának vizsgálata.

6.2.1. Az intraoperativ gastroscopia biztonságának vizsgálata I.

A vizsgálat során kialakuló intraluminaris nyomás mérése – human kísérletes eredmények

Az intraoperativ gastroscopia során kialakuló intraluminaris nyomás értékeket és a vizsgálat idejét mértük 15 betegünknél Spiegelberg szonda segítségével. A nyomásértékeket 10 másodpercenként regisztráltuk. A mért nyomás értékekből számoltuk ki a vizsgálat alatt kialakuló átlagos nyomást. Minden betegnél külön kiemeltük a legmagasabb nyomásértéket és ebből számítottuk ki az átlagos maximális nyomást. Az ilyen módon számított átlag értékeket, szélső értékeket, szórásokat és a vizsgálatok átlagos idejét a 4. táblázatban adtuk meg.

Átlag Szórás Szélső értékek
Intraluminaris  nyomás    (Hgmm) 32 8,26 25 – 47
Maximális nyomás           (Hgmm) 43 2,55 37 – 47
A vizsgálat időtartama       (min) 3,8 0,6 3,0 – 5,1

4.táblázat  Az intraoperativ gastroscopia során a gyomor pouch-ban mért nyomásértékek és a vizsgálat átlagos időtartama.

6.2.2. Az intraoperativ gastroscopia biztonságának vizsgálata II.

A pozitív levegő próbát kiváltó intraluminaris nyomás meghatározása – az állat kísérletes modell eredményei.

Kettő kísérleti állaton végeztünk műtétet (hús hibrid, nőstény, 85 és 102 kg-os sertés) intratracheális narcosisban. A cardia alatt 6 cm-rel tisztára preparáltuk a gyomor kisgörbületét, kipreparáltuk az oesophago-gastricus átmenetet a His szögnek megfelelően, valamint körbe jártuk és fonalra vettük a nyelőcső hasi szakaszát, majd a betegeinknél is alkalmazott technikával azonos módon, azonos eszközökkel, azonos méretű gyomor pouch-ot és GEA-t készítettünk.

A gastroscopot levezettük az altatott állat száján és nyelőcsövén keresztül gyomor pouch-ba.

A nyelőcső köré elhelyezett gumi szalagot megcsomózva rászorítottuk az oesophagust a gastroscopra, a Roux kacsra pedig atraumatikus fogót helyeztünk, ilyen módon megakadályozva, hogy a gyomor pouch-ba insufflált levegő akár a nyelőcsövön keresztül, akár a Roux kacson elszökjön.

A gastroscop-hoz hitelesített vérnyomás mérő készüléket és insufflátort csatlakoztattunk.

A gyomor pouchban fokozatosan emeltük az intraluminaris nyomást 30 Hgmm-ig, majd ezen az értéken tartottuk 3,8 percig  -a humán vizsgálatoknál mért intraoperativ gastroscopia átlagos időtartamáig-, szimulálandó a betegeinken is kialakult nyomásterhelést, miután

vizsgálandó kapocs varratsorok vízzel árasztottuk el.

A nyomást 30 Hgmm-enként emelve, 3,8 percig azonos értéken tartva 120 Hgmm-ig intakt maradt mind a gyomor pouch, mind a GEA. A 150 Hgmm-es értéken az egyik kísérleti állat esetén 2,2 perc, a másiknál 3,1 perc elteltével észleltünk a GEA-ból levegő buborékolást, mindkét alkalommal onnét, ahol a seromuscularis tartóöltésünk a Roux kacs-ként felhozott jejunum falába behatolt. Újabb serosa öltéssel zártuk el a levegő útját, majd 150 Hgmm-en ismételtük meg a levegőpróbát. Ez alkalommal az első kísérleti állatnál 1,2 perc, a másiknál 1,1 perc elteltével ismét azon a ponton, ahol a seromuscularis öltéssel a bélfalat fölvettük észleltünk levegő szivárgást (5. táblázat).

Nyomásérték

(Hgmm)

30 60 90 120 150
A nyomásterhelés időtartama (perc) 3,8 3,8 3,8 3,8
1. állat,

első levegő próba

Negatív Negatív Negatív Negatív Pozitív

2,2 perc után

1. állat,

levegő próba a dehiscencia zárása után

Pozitív

1,2 perc után

2. állat,

első levegő próba

Negatív Negatív Negatív Negatív Pozitív

3,1 perc után

2. állat,

levegő próba a dehiscencia zárása után

Pozitív

1,1 perc után

1. állat

A dehiscencia helye

Tartó öltés, jejunalis oldal