Bővebben az eljárásról

Főoldal / Bővebben az eljárásról

Fektetés.

Komoly jelentőséggel bír a megszokottnál nagyobb testsúly miatt a beteg megfelelő fektetése, ami a gél párnák ideális elhelyezését és a végtagok szélesített gumipólyákkal való rögzítését jelenti. Lényeges, hogy mindez a beteggel együttműködve, még éber állapotban történjen meg, tisztázandó, hogy esetlegesen nem túl szoros-e valamelyik pólya ill. nem okoz-e kellemetlen nyomási tünetet valamelyik gél párna. Ezt ellenőrizzük a műtőasztal műtéthez szükséges pozíciójának beállítása után is.

Altatás bevezetés.

Ezt követően indul az altatás, melynek megkezdésekor mindig két, bariatriai sebészeti anaesthesiában jártas altató orvos és természetesen az anaesthesiológus szakasszisztens van jelen. Intubálási nehézség esetén rendelkezésre áll mind bronchoscop, mind videolaryngoscop. Relaxométer, stb….

Az Y anastomosis.

A köldök felett ejtett 2 cm-es bőrmetszés után helyezzük be az első portot. CO2-vel insufflálunk, majd további három port beszúrása után átnézzük a hasüreget. Gyakran kényszerülünk az összenövések oldására, miután a betegek jelentős részének kórtörténetében  már szerepel valamilyen hasűri műtét (cholecystectomia, sectio, sérv műtét, gastric sleeve, banding, stb.). Először a Roux Y anastomosist készítjük el. A colon transversumot felhajtva felkeressük a flexura duodeno-jejunalist. Innét 100 cm-re megjelöljük és tartóöltéssel rögzítjük a jejunumot a gyomor nagygörbületéhez (ez a szakasz lesz a bilio-pancreaticus kacs) (1.ábra), majd további 150 cm-re újabb jelölést végzünk a vékonybélen. (Ez a szakasz lesz a nutritív kacs, azaz lényegében a gyomorra majd felhozandó Roux kacs.) A két jelölt pont között készítjük el 60 mm hosszú staplerrel a side-to side Roux Y anastomosist (2. ábra). Az enterotomiás nyílást, ahol a staplert bevezettük kézi varrattal, vagy esetenként újabb egyenes varrógéppel zárjuk . Tovafutó, nem felszívódó varrattal zárjuk a meso-ablakot.

 

A gyomor pouch kialakítása.

Ezt követően kerül sor a gyomor pouch kialakítására. A hasüreg felső részén újabb négy portot helyezünk be, a műtőasztalt 30°-os anti-Trendelenburg helyzetbe hozzuk. A máj bal lebenyét feltartva látótérbe hozzuk az oesophago-gastricus junctio-t, mely alatt 5-6 cm-rel 2 cm hosszan sceletizáljuk a kisgörbületet, bejutva így a bursa omentalisba. Ezt követően a lig. gastro-phrenicum hátsó serosa lemezét lepreparáljuk a bal rekesz-szárról, majd ennek mentén haladunk tovább retrogastricusan a nyelőcső irányába, míg átérünk a gyomor nagygörbületére. Gyakorlatilag ilyen módon egy retrogastricus tunnel készül a kisgörbület és az oesophago-gastricus junctio bal széle között. Ezután a kisgörbületre merőlegesen 60-as staplert helyezünk fel a gyomorra, majd a kapocsvarratsor nagygörbületi oldalán mintegy 2 cm hosszú gastrotomia történik (3/a ábra).  Itt helyezzük be a 21 mm-es ringstapler üllőjét a fundusba, melynek szárát a kapocsvarratsor kisgörbületi oldalán szúrjuk ki (3/b ábra). Ezt követően a retrogastricus tunnelnek megfelelően további egyenes varrógépek felhelyezésével alakítjuk ki a proximalis gyomorcsonkot (gyomor pouch) ill. zárjuk a gastrotomiás nyílást (3.c ábra).

3.a ábra A pouch kialakításához szükséges első varratsor és a gastrotomia helyzete a gyomron.

3.b ábra A leendő gyomor pouch-ba behelyezett üllő.

A gyomor pouch és vékonybél közötti anastomosis.

A műtét utolsó fázisaként kerül sor a gastro-jejunalis anastomosis elkészítésére. Ismételten vízszintes helyzetbe állítjuk a műtőasztalt, majd enterotomiát végzünk a nutritív kacs orális részén (2.ábra). A bal alsó port helyén 21-es ringstaplert helyezünk a hasüregbe, melyet  mintegy 5 cm hosszan bevezetünk az enterotomián keresztül a Roux kacsba, hegyét a vékonybél falán kiszúrjuk, majd csatlakoztatjuk a gyomor pouch-ba előzőleg behelyezett üllővel. Az ilyen módon antecolicusan felhozott bél kaccsal elkészítjük a gastro-jejunalis anastomosist. Ezt követően resecáljuk a jejunum azon szakaszát, ahol a varrógépet bevezettük, illetve a jejunumot a gyomorhoz tartóöltéssel rögzítettük. Így az előzőleg elkészített Y anastomosis és a GEA között elhelyezkedő, mintegy 10 cm-es vékonybél szakasz kerül eltávolításra, kialakítva ilyen módon a 100 cm hosszú bilio-pancreaticus és a 150 cm hosszú nutritív kacsot (4. ábra).

A Roux (nutritív) kacs kijelölése

  1. ábra A nutritív kacs és gyomor pouch közötti kapcsolat (anastomosis) kialakításával, valamint mintegy 10 cm hosszú, az Y anastomosisig tartó bélszakasz eltávolításával alakul ki a végleges szituáció, azaz a Roux Y gyomorbypass.

Biztonsági öltések:

A gastro-enetero anastomosis két oldalára seromuscularis öltést helyezünk be, mely magába foglalja a distalis gyomorcsonkot, a proximalis gyomorcsonkot és a felhozott jejunum kacsot. Az öltés célja egyrészt az anastomosis hátsó és oldalsó részének a distalis gyomorcsonkkal való fedése, másrészt az anastomosis néha –leginkább alkatilag rövid vékonybél meso esetén előforduló- feszülésének bizonyos fokú csökkentése a Roux kacs proximalis gyomorcsonkhoz való fixálása révén.

Nyomáspróba:

Rutin szerűen ellenőrizzük intraoperative gastroscoppal a gastrojejunostomát és levegőpróbát végzünk, ami a varratelégtelenség megelőzésére szolgál, hiszen, ha esetleges technikai hiba még a műtét alatt felismerésre és ennek következményeként korrekcióra kerül, akkor nem – vagy lényegesen kisebb eséllyel – alakul ki súlyos szövődmény. Pozitív esetben seromuscularis öltésekkel zárjuk el az ilyen módon esetlegesen létrejövő levegőfistulát. Az intraoperativ gastroscopia további előnyeként tarthatjuk számon, hogy az intraluminaris vérzések is felismerésre és ilyen módon még a műtét alatt ellátásra kerülnek.  Egy betegünknél észleltünk a vizsgálat során a GEA frontális vonalából intraluminarisan spriccelő vérzést, melyet laparoscoposan behelyezett seromuscularis öltésekkel sikerült csillapítanunk. Az intraop. gastroscopiát rutin szerűen végezzük, több, mint ezer műtét után ezidáig hét alkalommal észleltünk a postoperatív szakban varratelégtelenséget, közülük két beteg esett át előzőleg gyomor gyűrű implantáción, ill. másik két betegnél sleeve resectio-t végeztünk.

Drain:

A hasüreget minden alkalommal draináljuk.  Kétségtelen, hogy a modern és egyre biztonságosabb műtéti technika mellett a drainek szerepe egyre inkább megkérdőjelezhető, komplikáció esetén (vérzés, varratelégtelenség) azonban annak korai felismerésében döntő jelentőségű lehet a megfelelő drainage. Saját gyakorlatunkban egy fél cm átmérőjű silicon konzisztenciájú  draint alkalmazunk, amit a beteg elbocsátásának napján, a postop. 4. napon megfelelő labor paraméterek, jó általános állapot és relatív panaszmentesség esetén távolítunk el.

Az altatás befejezése:

Az anaesthesiológus kolléga a beteget még a műtőben felébreszti, így a beteg éber állapotban kerül a postoperatív részlegre.  A megfelelő dózisú és fájdalom csillapító adása –megelőzendő a közvetlen műtét után fellépő kellemetlen tüneteket- még a narcosis befejezése előtt megtörténik.

Műtét előtti kivizsgálás:

A preoperativ diagnostica részben a beteg műtéti teherbíró képességének a felmérésére, részben az adipositas olyan okainak a kizárására irányul, amelyek esetén nem indokolt műtétet végezni. Ennek megfelelően minden betegnél indokolt a légző rendszeri és a szív-ér rendszeri állapot felmérése, emiatt mindenkinél elvégezzük a szív ultrahangot, a légzés funkciós teszteket, az EKG-t és a mellkas rtg-t.  A kóros elhízás egyéb okait illetően ajánlott a mellékvese ill. pajzsmirigy functio felmérése. Szükséges lehet psychiatria/psychologiai szakvizsgálat, részint azért, hogy a beteg compliance-e megfelel-e a perioperativ szakot jellemző psychés megterhelésének, és részint azért, hogy az elhízás olyan psychés okai (pl. bulaemia) kiderüljenek, amikor a beteg gyógyulását illetően inkább az psychologiai kezeléstől várható jó eredmény. A műtét előtti kivizsgálás elengedhetetlen része a gyomortükrözés, hogy az esetlegesen meglévő elváltozások felismerésre, illetve még a műtét előtt kezelésre kerülhessenek (fekély, polyp, helicobacter kimutatás, pozitív esetben eradikáció, stb.), a vizsgálattal együtt járó kellemetlenségek kiküszöbölése miatt természetesen az altatásban is elvégezhető. Fontos, bár a betegek alkati adottságai miatt sokszor csak tájékozódó jellegű a hasi UH vizsgálat (a máj nagysága ? epekövesség? egyéb eltérés a parenchymás szerveken ?, stb.).

Műtétek – Bevezetés:

Az elmúlt évtizedekben a kóros elhízás és a 2-es típusú diabetes mellitus pervalenciája a világ fejlett országainak többségében egyre növekvő tendenciát mutat.  Az USA lakosságának 31 %-a túlsúlyos és 5 %-a minősül kórosan elhízottnak (BMI > 40 ). A 2-es típusú diabeteses betegek száma 37 millió és évente 1,6 millió új esettel számolnak, ami azt jelenti, hogy a betegség előfordulása az Egyesült Államokban az elmúlt tíz évben megkétszereződött. Németországban jelenleg 10 millió 2-es típusú diabetesest tartanak nyilván, itt a betegek száma az elmúlt hat évben megduplázódott. Magyarországon az elhízás 1,5 millió embert érint, további 2,7 millió minősül túlsúlyosnak.   

Az életminőséget érintő mindennapos problémák mellett lényegesen gyakrabban fordulnak elő kóros elhízás mellett a cardiovascularis megbetegedések, a 2-es típusú diabetes és annak szövődményei, a gastro-oesophageális reflux és az ehhez gyakran társuló légúti szövődmények és a különböző mozgásszervi megbetegedések. Újabb adatok szerint –valószínűleg hormonális és metabolikus okok miatt- magasabb a rossz indulatú emlő, vastagbél és nőgyógyászati daganatok aránya is. Mindezek következményeként magasabb kóros elhízás esetén a korai mortalitás is.   A felsorolt tények ismeretében nem meglepő a WHO állásfoglalása, mely szerint a 21. század epidémiája a kóros elhízás.

Miután a kóros elhízás megoldását illetően a konzervatív terápia (diéta, tréning, stb.) önállóan csak az esetek kisebb részében vezet (legtöbbször csak átmeneti) eredményre, világszerte egyre inkább előtérbe kerülnek a bariatriai (testsúlycsökkentő) műtétek különböző formái. Ezek a műtétek az egyre elmélyülő tapasztalatoknak és a laparoscopos technikának köszönhetően egyre kisebb rizikó árán vezetnek a betegek túlnyomó többségénél végleges testsúlycsökkenéshez, javítva ezzel mind az életminőséget, mind a társbetegségek –így elsősorban a 2-es típusú diabetes- arányát, mind a morbiditási és mortalitási adatokat.

Műtéti előkészítés:

A thrombosis megelőzés komoly szerepet kap a betegekre jellemző többszörös rizikó faktorok miatt (jelentős túlsúly, 2-3 órán át tartó műtét, 14-16 Hgmm-es hasűri nyomás, speciális fektetés, stb.)  A betegek a műtétet megelőző napon 60 mg enoxaparin-t kapnak. Természetesen a chronicusan anticoagulált betegeknél már a műtét előtt néhány nappal az LMWH terápiás dózisban kerül beállításra (szükség esetén a X. antifactor monitorozása mellett). A thrombosis megelőzésére irányuló rutin része a perioperativ szakban alkalmazott kompressziós harisnya is.

Single shot antibiotikum profilaxis alkalmazunk, a műtét reggelén 6 g amoxicillin/clavulan sav-at, allergia esetén, 3 g cefuroximot vagy 400 mg ciprofloxacin-t kap a beteg. Szintén a műtét reggelén elkezdett 40 mg/nap pantoprazol a stressz fekélyt hívatott megelőzni. A folyadék egyensúly monitorozhatósága érdekében szükséges a katéter, saját gyakorlatunkban ez altatásban kerül felhelyezésre.

Eredmények:

-85-90 %-os testsúlyfeleslegcsökkenés, (itt)

-Európai normal standard-nek megfelelő életminőség, (itt)

-2-es típusú cukorbetegek 85-90%-ánál gyógyszer nélkül normalizálódik a     vércukor, (itt)

-Elhagyható a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek 73 %-a, (itt)

-Megszűnik a savas reflux, az alvási apnoe, (itt)

-Jelentősen javulnak a mozgászervi megbetegedések(itt)

Az egyes műtétek testsúly csökkenést okozó hatékonysága mind a fogyás nagyságát, mind annak tartósságát, mind a társbetegségek javulási arányát tekintve a műtéti típusok ismertetésénél leírtaknak megfelelően messzemenően eltér egymástól. Saját gyakorlatunkban kizárólagosan laparoscopos Roux Y gyomor bypass műtétet (beavatkozásaink 90 %-a) és laparoscopos sleeve  resectio-t végzünk, így az ismertetésre kerülő eredmények döntően erre a két típusú műtétre vonatkoznak.

Az eredmények bemutatására a következőkben közölt adatok két forrásból származnak. Egyrészről 2017-ben, addig operált betegeink random kiválasztott csoportjának küldtünk elektronikus formában három kérdőívet (kettő közülük az életminőséget és egy a fogyási adatokat és társbetegségek alakulását vizsgálta),  116 értékelhető választ kaptunk.  Az átlagos követési idő 27 hónap volt. ( A vizsgálat további részletei fellelhetőek honlapunkon Dr. Herczog Marianna szakdolgozatában – Pécsi Tudomány Egyetem Táplálkozás tudományi Szak, 2017)  Másrészről hét évvel ezelőtt végeztünk ugyancsak kérdőíves vizsgálatot közel azonos kérdőíveket használva még az Ausztriában operált betegeink körében, ahol 47 gyomor bypass műtéten és 47 sleeve műtéten átesett beteg eredményeit hasonlítottuk össze. (Dr. Mohos Elemér, Ph.D értekezés, POTE 2012. – honlapunkon szintén elérhető,  Mohos E., E. Schmaldienst, M. Prager: Quality of Life Parameters, Weight Change and Improvement of Co-morbidities after Laparoscopic Roux Y Gastric Bypass and Laparoscopic Gastric Sleeve Resection – Comparative Study – Obesity Surgery 21/3, 288-294; 2011.).

A kapott adatok  jól korrelálnak a nemzetközi irodalomban fellelhető, hasonló vizsgálatok eredményeivel.

  1. Testsúlycsökkenés

A műtétek testsúly csökkentő hatékonyságát leginkább jellemző és legszélesebb körben alkalmazott adat a súlyfelesleg százalékban kifejezett csökkenése, azaz súlyfeleslegének hány százalékát adja le a beteg (súlyfelesleg csökkenés, „extraweight loss”).  A súlyfelesleg -definíció szerint – a 25-ös BMI értéknek megfelelően kalkulált „ideális” testsúly és az aktuális testsúly különbsége.

A két műtéti beavatkozás különböző módokon vezet fogyáshoz: a sleeve resectio restrictiv típusú műtét, azaz az elfogyasztható táplálék mennyiségének korlátozása révén vezet testsúlycsökkenéshez, míg a gastric bypass a 30-50 ml-es gyomor pouch kialakítása miatt egyrészt szintén restrictiv, másrészt a vékonybél traktuson végzett beavatkozás miatt malabsorptiv (az elfogyasztott táplálék felszívódását csökkentő) módon is fogyáshoz vezet. Valószínűleg a gastric bypass ilyen értelemben vett kettős hatásmechanizmusával magyarázható a műtéttel elért jobb eredmény.

Az átlagos  súlyfelesleg csökkenés  88 % volt gastric bypass és 70 % sleeve resectio után. Betegeink bypass után átlagosan 51,9 kg-ot, sleeve után 47,3 kg-ot fogytak (táblázat).

Bypass Sleeve
Preoperativ    BMI (kg/m2) 46,1 50,3
Postoperativ  BMI (kg/m2) 28,1 33,5
BMI csökkenés (preop.BMI – postop.BMI) (kg/m2) 18,0           16,8    
Preoperativ  testsúly  (kg ) 132,8 140,0
Postoperativ testsúly (kg ) 80,9 94,0
Testsúly csökkenés (preop.súly–postop. súly) (kg ) 51,9       47,3   
Testsúlyfelesleg csökkenés 88 %      70 %  

Testsúlycsökkenési adatok gyomor bypass és gyomor sleeve resectio után.

  1. Beteg megelégedettség

Nagyon fontos paramétere  az egyes beavatkozásoknak a műtét után elért életminőség. Ennek lehetőség szerinti exact mérésére különböző tesztek állnak rendelkezésre. Betegeinknél három különböző kérdőívet alkalmaztunk.

Kettő standardizált, nemzetközileg használt, az életminőséget vizsgáló kérdőív volt (SF 36 és Moorehead-Ardelt II.), a harmadikat magunk szerkesztettük speciálisan a helyi adottságoknak megfelelően.  Az SF 36 inkább német nyelvterületen használatos és az életminőség 8 különböző aspektusát vizsgálja, ezek a következők: általános egészségi állapot, fizikális erőnlét, fizikális teljesítmény, emocionális állapot, társadalmi szerepvállalás, fájdalom, vitalitás és mentális egészség.

A másik életminőséget vizsgáló kérdőívünk a Moorehead-Ardelt II. QLQ teszt, mely inkább az USA-ban terjedt el, speciálisan a bariatriai betegek vizsgálatára használatos. A kérdőív a betegek szubjektív érzelemvilágát, benyomásait igyekszik felmérni a mindennapi élet hat különböző területén: önbecsülés, fizikai aktivitás, szociális kapcsolatok, a munkával kapcsolatos megelégedettség, szexuális élet és étkezési szokások.

Betegeink az SF 36 teszten a normál európai populációból vett, reprezentatív mintán mért eredménnyel azonos szintet értek el, hasonló szintű életminőséget mértünk a Moorehead-Ardelt II. teszttel is.

Elmondható, hogy a metabolikus műtéten átesett betegek azonos szintű életminőséget érnek el a műtét után, mint az ilyen beavatkozásra nem szoruló, velük azonos korú és nemű kortársaik, azaz az életminőség az esetek túlnyomó többségében mind fizikai,  mind psychés vonatkozásban a metabolikus sebészeti beavatkozást követően helyreáll.

A harmadik, általunk szerkesztett kérdőív a testsúly változására, a beteg a műtéttel elért eredménnyel kapcsolatos megelégedettségére, az esetleges reoperációkra és az elhízást gyakran kísérő társbetegségek (2-es típusú diabetes, hypertonia, gastro-oesophageális reflux, degeneratív mozgás szervi megbetegedés, alvási apnoe) alakulására kérdezett rá. Adatlapunkon megkérdeztük betegeinket, hogy elégedettek-e összességében a postoperativ eredménnyel és hogy utólag is jó döntésnek tarják-e, hogy a műtétet felvállalták. Erre a kérdésre  a beteg 94 %-a válaszolt igennel a gastric bypass csoportban, míg 90 % volt az igen válaszok aránya sleeve resectio után.

  1. A társbetegségek javulásának aránya Roux Y gyomor bypass és és sleeve resectio után

A 2-es típusú diabetes, a hypertonia, a gastro-oesophageális reflux, a degeneratív mozgásszervi megbetegedés és az alvási apnoe alakulását vizsgáltuk a két műtéti beavatkozás előtt és után.

  •  A 2-es típusú diabetes-sel kapcsolatos eredmények

Gastric bypass esetén a csökkent kalória bevitelen és a test zsírtömegének csökkenésén túl a vékonybél traktus “átrendezése” is lényeges szerepet játszik a 2-es-es típusú diabetes javulásában. Ezt az a klinikai tapasztalat valószínűsíti, hogy a gyomor bypass után egy-két héttel már lényegesen csökken a beteg insulin igénye, míg a csupán restriktív műtéteknél ez csak a beavatkozás után hónapokkal, a jelentős mértékű fogyás elérése után várható. A klinikai jelenséget magyarázó, számos, részleteiben még nem tisztázott elmélet létezik. Ezek közül kettő, az un. előbél és az un. utóbél hipotézis tűnik jelenlegi ismereteink alapján patofiziológiai és klinikai szintű kísérletekkel bizonyítottnak. Az előbél hipotézis szerint, amennyiben az elfogyasztott táplálék nem kerül közvetlen kontaktusba a nyombél és az első jejunum (a vékonybél nyombél  után következő szakasza) kacsok nyálkahártyájával, akkor – valószínűleg a csökkent glucagon secretio miatt – csökken az insulin resitentia a beteg vércukor értékeinek javulását eredményezve. Gastric bypass után a táplálék a gyomor 90 %-ának, a duodenumnak és jejunumnak az elkerülésével éri el az ileumot (a vékonybél utolsó szakasza), tehát az “előbél” effektus vércukor csökkentő hatása a műtét után maradéktalanul érvényesül.

Az utóbél hipotézis alapján, amennyiben az ileumba magas szénhidrát tartalmú béltartalom kerül, akkor a bél falában lévő “L” sejtek nagyobb mennyiségű glucagon like peptid 1 (GLP-1) nevű gastrointestinalis hormont választanak el. A GLP-1 bizonyítottan fokozza az insulin szintézist, csökkenti a glucagon szintézist, csökkenti a májban a gluconeogenesist és – csak állatkísérletekben bizonyítottan – béta sejt proliferatiót okoz, azaz csökken a vércukor szint. A folyamatnak az az élettani jelentősége, hogy nagyobb mennyiségű szénhidrát elfogyasztása esetén sem lesz (egy bizonyos értéken belül) magasabb a vércukor szint a GLP-1 szint megemelkedése miatt. Gastric bypass után a vékonybéltraktus leírt átrendezése miatt mindig magasabb szénhidrát tartalmú béltartalom éri el az ileumot. A betegeknél kimutatható a műtét után az emelkedett GLP-1 szint, így valószínűleg ez is hozzájárul a műtétet követő prompt insulin igény csökkenéshez. Ugyanezen a biokémia mechanizmuson keresztül fejtik ki hatásukat a diabetológiában alkalmazott  DDP 4 gátlók, ezek a molekulák a GLP-1 bontó enzimét gátolva emelik a GLP-1 szintjét.

Valószínűleg mind az előbél, mind az utóbél hipotézis hozzájárul ahhoz az általunk végzett tanulmányban is tapasztalt eredményhez, hogy gastric bypass után a 2-es típusú diabeteses betegek 85-90%-ánál a műtétet követően inzulin, antidiabeticum és diéta nélkül a vércukor érték normalizálódik. A 2-es típusú diabetes vonatkozásában a gastric bypassal több ezer betegen elért eredmény konzekvenciája lett az a 2009-ben, a Római metabolikus sebészeti kongresszuson megfogalmazott állásfoglalás, mely szerint a műtéti indikációt kiterjesztették a BMI 30 –35 közötti, 2-es típusú diabeteses, nem megfelelően beállítható betegekre.

Sleeve resectio után betegeink 55 %-ánál került a vércukor szint normál értékhatárok közé a műtétet követően gyógyszeres kezelés és diéta nélkül.

  • A magas vérnyomással kapcsolatos eredmények

Hypertoniás betegeinknél gastric bypass után az esetek 73 %-ában volt az antihipertenzivum (magas vérnyomás miatt szedett gyógyszer) elhagyható és a többi betegnél a műtét előtt szedett gyógyszerek mennyisége és/vagy dózisa csökkentésre került. Gastric sleeve resectio után a magas vérnyomásban szenvedő betegek 43 %-a vált gyógyszer nélkül a postoperativ szakban normotenzióssá és további 30%-nál került sor az antihipertenziv terápia redukálására. A hypertonia javulása döntően a fogyáshoz kötött, így a két beavatkozás után észlelt különbséget a gastric bypass után kialakuló effektívebb testsúly csökkenéssel magyarázzuk.

3.3.     A gastro-oesophageális reflux-szal, az alvási apnoe-val és a degeneratív mozgás szervi betegségekkel kapcsolatos eredmények.

A műtét természetéből adódóan nagy arányban oldódik meg gastric bypass után a gastro-oesophageális reflux. Ennek egyik oka a csupán 30-50 ml-es, a nyelőcső folytatásában elhelyezkedő gyomor pouch, melyben méreténél fogva csak csekély mennyiségű sav termelődik, másrészt a gyomor pouch és az Y anastomosis között elhelyezkedő, másfél méter hosszú nutritív kacs megakadályozza a biliaris (epés) refluxot. A műtét előtt refluxos pácienseink 92 %-a vált gyógyszeres kezelés nélkül tünet és panaszmentessé  bypass  után.

Gastric sleeve resectio után a refluxos betegek 25 %-a vált panaszmentessé, míg további 21%-nak javultak a tünetei. Érdekes megfigyelés ugyanakkor, hogy a betegek 33 %-ánál a gastro-oesophageális reflux romlott. Ennek valószínű oka a sleeve után visszamaradó gyomorcső műtét következtében kialakuló motilitási zavara. A gastric sleeve után kialakuló, konzervatív terápiával nem befolyásolható  reflux is műtéti indikáció lehet a beavatkozás bypass-ra történő átalakítására.

A degeneratív mozgás szervi megbetegedések és az alvási apnoe aránya minkét betegcsoportban lényeges javulást mutatott (táblázat).

Bypass Sleeve
2-es típusú diabetes mellitus A betegek száma a vizsgált csoportban 10 13
Gyógyszer nélkül normoglycaemiás 9 (90 %) 7 (55 %)
Kevesebb gyógyszer szükséges 1 (10 %) 4 (30 %)
Nincs változás 2 (15 %)
Hypertonia A betegek száma 19 23
Gyógyult 14 (73 %) 10 (43 %)
Kevesebb gyógyszer szükséges 5   (27 %)  7  (30 %)
Nincs változás  6  (27 %)
Gastro-oesoph. reflux A betegek száma 24 24
Gyógyult 22 (92 %)  6 (25 %)
Kevesebb gyógyszer szükséges/ javult 1   (4 %)  5 (21 %)
Nincs változás 1   (4 %)  5 (21 %)
Súlyosbodott  8 (33 %)
Degeneratív mozgás- szervi megbetegedés A betegek száma 29 31
Gyógyult
Javult 28 (97 %) 22 (71%)
Nincs változás  1  (3 %)  9  (29 %)
Alvási apnoe A betegek száma 7 16
Gyógyult 5 (72 %) 1 (6 %)
Javult 1 (14 %) 9 (56 %)
Nincs változás 1 (14 %) 6 (38 %)

 A kóros elhízáshoz társult betegségek javulási aránya Roux Y gyomor bypass és és sleeve resectio után

Az eredményeket illetően összességében elmondható, hogy mindkét műtéti beavatkozás vonatkozásában hatékony testsúly csökkenést, a normál populációnak megfelelő életminőséget és a kóros kövérséghez társuló leggyakoribb társbetegségek jelentős arányú javulását észleltük. A vizsgálat eredményei alapján az is megállapítható, hogy gastric bypass után egyértelműen hatékonyabb testsúly csökkenés és a társbetegségek nagyobb arányú javulása várható. Ezért munkacsoportunk a kóros adipositas műtéti kezelésére – ha erre lehetőség van – elsőként választandó beavatkozásként laparoscopos Roux Y gastric bypass műtétet indikál.

Sleeve resectiót magas műtéti rizikó – első sorban 60 kg/m2 feletti testtömeg index és magas anaesthesiologiai rizikó faktorok – esetén ajánlunk. A gastric sleeve műtét technikailag könnyebb, a műtéti idő rövidebb, csekélyebb a műtéti megterhelés, ugyanakkor mind a fogyás, mind az életminőség, mind a társbetegségek javulásának  vonatkozásában a műtéttel elért eredmények elfogadhatóak, de jelentősen alatta maradnak a gastric bypass után tapasztalt eredményeknek. Amennyiben a sleeve resectio után a gyomorcső kitágul és ismételt súlygyarapodás kezdődik, ami a betegek 30-40 %-ánál várható néhány éven belül, akkor a kóros elhízás mértékét nem megvárva a műtét az esetek többségében laparoscoposan gastric bypassra alakítható.

 Összegzésként:

A betegek műtét utáni gondozása is komplex feladat, csak az érintett szakmák (obezitológus, belgyógyász, kardiológus, diabetológus, reumatológus, dietetikus, gyógytornász, psychológus) képviselőinek harmonikus együttműködésével valósulhat meg. Ebben segítséget jelent a betegek aktív részvételével működő beteg klubok gyakorlata. A hasonló lelki, szervi betegségekkel, életvezetési és szocializációs nehézségekkel küzdő betegek tapasztalatainak megosztása egymással, a sikerek pozitív demonstrálása jelentősen hozzájárul a jó közép és hosszú távú eredmények eléréséhez. Egy ilyen hatékonyan működő klub létrehozásában mi is közreműködtünk Veszprémben, melyet ma már az operált betegek saját maguk szerveznek. Az un. bypass-club egyre népszerűbbé vált az elmúlt években, természetesen fontos, hogy a clubtársak egymást információkkal lássák el, egymást segítsék, de a leglényegesebb véleményem szerint az, hogy érezzék, hogy problémáikkal nincsenek egyedül és ne túl későn forduljanak az elhízás miatt ezen a területen jártas szakemberhez.

Az idejében elkezdett megfelelő kezeléssel sokszor még a műtéti beavatkozás is megelőzhető, másrészt, ha műtétre is kerül sor, alacsonyabb testtömeg index (BMI)  mellett végzett beavatkozás után nagyobb eséllyel kerülhetők el további plasztikai vagy ortopéd sebészeti beavatkozások. Az is tény, hogy minnél rövidebb ideig áll fenn a 2-es típusú diabetes, annál valószínűbb, hogy a műtét után még elegendő béta sejt marad a szénhidrát anyagcsere helyreállásához.

Összegzésként az a szakmai ajánlásokban is megfogalmazott javaslat mondható ki, hogy amennyiben egy adott betegnél megvannak a műtéti beavatkozás kritériumai, kontraindikáció nem áll fenn és konzervatív terápiás  módszerekkel nem sikerült hatékonyan  és tartósan testsúlyt csökkenteni, úgy célszerű mielőbb a metabolikus sebészeti beavatkozás lehetőségét mérlegelni, mert minnél rövidebb ideig állt fenn a kóros elhízás, annál alacsonyabb rizikó árán és annál eredményesebben lehet az állapotot gyógyítani.

Műtéti indikáció:

40 kg/m2 testtömeg index felett indokolt műtétet elvégezni, ha konzervatív terápia mellett (diéta, tréning) nem érhető el tartósan testsúly csökkenés. Ilyen fokú elhízás mellett azonban – leginkább a tréning korlátozott lehetőségei miatt – csak az esetek 5 %-ában remélhető műtét nélkül jelentős mértékű és tartós fogyás. Amennyiben a betegnek az elhízás mellett valamilyen az adipositas-hoz társult egyéb betegsége is van (elsősorban 2-es típusú diabetes, súlyos fokú gastro-oesophageális reflux, súlyos fokú térd ill. csípő osteo-arthrosis, stb.), akkor a beavatkozást már BMI 35-től ajánlott elvégezni. Az indikációs paraméterek azonban nem kőbevésettek. Az utóbbi évek metabolikus sebészeti kongresszusain (2009. Róma, 2011. Hamburg) elfogadott konszenzus szerint, már BMI 30-35 között, rosszul beállítható 2-es típusú diabetes mellett is indokolt elvégezni a műtétet a cukorbetegség várható szövődményeinek megelőzése érdekében. Az állásfoglalás ilyen vonatkozásban a szóba jövő műtéti típusok között egyértelműen a gastric bypass-t helyezte előtérbe tekintettel a duodenal switch magasabb szövődmény arányára és a szükségszerűen szorosabb postoperativ kontrolra, ill. a gastric banding és a gastric sleeve resectio diabetes-sel kapcsolatos szerényebb eredményeire.

Összefoglalva: az indikációt a következő három tényező együttes fennállása képezi:

  1. 40 feletti testtömeg index (társbetegség esetén 35, diabetes és magas vércukor esetén 30).
  2. A műtéti terhelésnek megfeleő általános állapot (kivizsgálás !).
  3. Szakemberrel végzett, nem műtéti módszerekkel (diéta, mozgás) sikertelen tartós eredmény.

Műtéti szövődmények:

Több százezer beteg adatait felölelő tanulmány szerint a műtétek mortalitása (halálozási aránya) 3-5 ezrelék, ez nagyságrendileg az epehólyag eltávolítás vagy az appendectomia („vakbél műtét”) után tapasztalt halálozásnak felel meg. Kétségtelen, hogy a metabolikus műtét sokkal nagyobb beavatkozás mint az epe műtét vagy az appendectomia, de a testsúlycsökkentő műtét mindig kivizsgált, jó állapotú, előkészített betegen történik, míg a másik két beavatkozást nem ritkán idős, gyenge állapotú betegen szükséges elvégezni. A leggyakoribb mortalis komplikáció a varratelégtelenség, ezt követi a tüdő embólia és a szívinfarctus. A varratelégtelenség aránya 0-6 %, ezek mintegy 4-17 %-a vezet halálhoz. Irodalmi adatok szerint a beavatkozás jellemző szövődménye lehet még a vékonybél elzáródás és a gastro-entero anastomosis szűkülete, mely az esetek túlnyomó többségében tágítással (Bougie, ballon) megoldható, mindkét komplikáció gyakorisága 5 % alatt van. A hasűri utóvérzések aránya a korai postoperativ szakban 1-2 %, ezek nagyobb többsége laparoscoposan uralható, a leggyakoribb lokalizáció valamelyik port helye (különösen az artéria epigastrica lefutása mentén).

A leggyakoribb komplikáció valamely port helyén kialakuló gyulladás a kifejezetten megvastagodott subcutan zsírszövetben. Ennek gyakorisága eléri a 10 %-ot, de a konzervatív kezelés az esetek messze túlnyomó többségében 1-2 héten belül gyógyuláshoz vezet.

A komplikációk korai felismerésében és annak érdemi kezelésében nagyon fontos szerepet játszik a beavatkozást végző egészségügyi intézmény szakmai felkészültsége mellett annak technikai felszereltsége. Komoly jelentőséggel bír az állandó sebészeti és anaesthesiológiai-intenzív osztályos ügyelet, 0-24 –ig vérellátó szolgálat, CT, labor és elérhető, megfelelő szintű sebészi (laparoscopos) felszereltség és az adott szakterületen jártas sebész-anaesthesiológus team.

Saját tevékenységünket illetően 1025 műtét (90% bypass, 10% sleeve) után 12 beteg esetén alakult ki olyan szövődmény (7 varratelégtelenség, 5 utóvérzés), mely ismételt műtétet tett szükségessé. 9 esetben végeztük laparoscoposan a re-operatio-t, ill. három alkalommal kényszerültünk a hasüreg kinyitására. Hál’ Isten, ez a 12 beteg is meggyógyult, természetesen az egyébként 4 napnál lényegesen hosszabb kórházi tartózkodás után. Eddig egy beteget veszítettünk el 30 napon belül, amit a műtét előtt nem ismert kontrasztanyag túlérzékenység és aspiratio együttes előfordulása következtében kialakult légzési elégtelenség okozott.

 

A szövődmények között említett 3-5 ezrelékes műtéti mortalitás kétségtelenül riasztó (bár magasnak nem mondható figyelembe véve a beavatkozás nagyságát és kórosan elhízott beteg általában magasabb rizikó tényezőit). Ugyanakkor több, nagy eset számú utánvizsgálat során bebizonyosodott, hogy egy műtétre alkalmas, kórosan elhízott beteg egészségének hosszú távú megőrzésére való esélye nagyságrendileg magasabb műtéttel, mint műtét nélkül. Az egyik legtöbbet idézett, idevonatkozó utánkövetéses vizsgálat Svédországban történt (Swedis Obesity Study – „S.O.S.”), mely 8 ezer műtéten átesett és vele egészség állapotát tekintve összehasonlítható (match pair)  8 ezer nem műtött kórosan elhízott beteget követett több mint 7 évig. Ez idő alatt az operált csoportban 35 %-kal észleltek alacsonyabb halálozást. Az eredményt azóta több hasonló értelmű vizsgálat megerősítette.

A leggyakrabban végzett metabolikus sebészeti beavatkozások és ezek jellemzése, azaz milyen műtéti megoldást válasszunk:

Az egyes műtéti beavatkozások alapvetően két módon okoznak testsúlycsökkenést: egyrészt az elfogyasztható táplálék mennyiségét korlátozzák, azaz restrictiv módon hatnak, másrészt az elfogyasztott táplálék felszívódást csökkentik, azaz malabsorptív hatást fejtenek ki. Általánosságban elmondható, hogy a restriktív hatás a hatékony, a malabsorptiv hatás pedig a tartós testsúlycsökkentés szempontjából lényeges. Ennek bizonyítékaként több, ma már sokszor nem is alkalmazott műtéti típussal kapcsolatos az az általános tapasztalat, hogy a csak restriktív műtétek ugyan hatékony testsúlycsökkenést okoznak, de ez többnyire nem tartós, az inkább malabsorptiv műtétek pedig gyakran nem elég hatékonyak. Ezért inkább azok a műtétek maradtak meg hosszú távon a metabolikus sebészet tárházában, amelyek a két módszert valamilyen módon egyesítik.

Laparoscopic adjustabale gastric banding (LAGB)

Restrictiv beavatkozás. A banding során a cardia alá (gyomor felső része) egy állítható tágasságú silicon gyűrű kerül beültetésre olyan módon, hogy az implantátum felett elhelyezkedő gyomor rész térfogata cc. 50 ml. A gyűrű belsejében lévő folyadék mennyiségétől függ annak átmérője, a folyadék a bőr alá helyezett porton keresztül utántölthető, ill. leszívható, ilyen módon szabályozva a gyomor szűkítésének mértékét. Csak restriktív, azaz a fogyást csak a táplálék felvétel korlátozása miatt előidéző műtét. Világ viszonylatban az egyik leggyakrabban, mintegy 40-45%-os arányban végzett bariatriai sebészeti beavatkozás volt az elmúlt évtizedben mind Európában, mind  az Egyesült Államokban.  A beavatkozás előnye a relatíve egyszerű műtéti technika, emiatt jók a mortalitási (0,1%) és morbiditási (5%) adatok.  A betegek testsúlyfeleslegük 50-60 %-át adják le, ugyanilyen arányban lehet számítani a 2-es típusú diabetes megoldódásra, melynek oka banding esetén a csökkentett kalória bevitel és a fogyás. A beavatkozás fő hátránya, hogy nagy számú esetet feldolgozó tanulmányok szerint a beültetett gyűrűk mintegy 50 %-a  kerül eltávolításra a beültetést követő 10 éven belül valamilyen szövődmény, mint pl. a gyűrű elmozdulásából adódó komplikáció, gyomorfal arrosio, az idegentest infekciója vagy a port-tal kapcsolatos problémák valamelyike miatt. Súlyos probléma hosszú távon a gyomor leszorításának következményeként a nyelőcsőben kialakuló magas nyomás, ami a nyelőcső kitágulását és peristalticus (táplálékot továbbító) funkciójának romlását okozza, ami egyre inkább megnehezíti a beteg táplálhatóságát.  Az implantátum eltávolítása után végzett bármilyen bariatriai beavatkozás – elsősorban gastric bypass, de sleeve, duodenal switch, bilio-pancreaticus diversio estén is – a második műtét komplikációinak aránya megnő, mert a gyomron kialakítandó anastomosis, ill. varratvonal a gyűrű helyére, tehát az előzetes műtét és az idegentest miatt hegesedett, megvastagodott gyomorfalra kerül. Ezért a gastric banding nagyon válogatott esetekben, egyéni elbírálás mellett ajánlható. Jelenleg az összes metabolikus műtét 1-2 %-a gyomor gyűrű beültetés. Ugyanakkor kétségtelen, hogy 10-15 évvel ezelőtt a módszer hosszú távú, súlyos mellékhatásai még nem lehettek ismertek az akkor még újonnan alkalmazott eljárás miatt. Hazánkban is több ezer ember fogyott jelentősen gyomor gyűrű segítségével, amikor még egyéb sebészi módszer nem volt elérhető. Aktuális ismereteink alapján a gyomor gyűrűvel élő betegek rendszeres kontroll vizsgálata elengedhetetlen és szövődmény gyanúja esetén indokolt a mielőbbi eltávolítás ill. megfontolandó újabb műtéti megoldás alkalmazása.

A laparoscopic adjustabale gastric banding vázlatos rajza

Laparoscopos gastric sleeve resectio (LGSR)

Az első műtétet 2001-ben végezték, külön választandó a jelentős morbiditást okozó duodenalis switch gyomrot és vékonybeleket érintő két komponensét („first step sleeve”).  A klinikai eredmények azonban azt igazolták, hogy önállóan is hatékony testsúlycsökkenést eredményez az esetek nagyobb részében és nincs szükség a switch műtét intestinális (beleket érintő)  komponensének elvégzésére. A gastric sleeve resectio során 10-14 mm külső átmérőjű szondát vezetünk a gyomorba ill. a duodenum bulbusába (nyombél első szakasza). Sceletizáljuk (vérellátásától megfosztjuk) a nagygörbületet, majd a levezetett szonda mentén kapocsvarró gépek segítségével laparoscoposan az antrumtól (gyomor alsó része) a nyelőcs-gyomor átmenet bal oldaláig eltávolítjuk a gyomor nagyobb részét, úgynevezett cső gyomrot kialakítva a kisgörbületnek megfelelően. Fontos a gyomor antrumának meghagyása, mert az lényeges szerepet játszik a táplálék továbbításában. Ha az antum is csövesítésre kerül, akkor a beavatkozást követő gastro-oesophageális reflux (savas gyomortartalom visszaáramlása a nyelőcsőbe) aránya – ami egyébként 30 %-ra tehető – lényegesen megnő.  A sleeve resectio döntően restriktív módon, azaz a táplálék felvétel korlátozása révén vezet testsúly csökkenéshez, ugyanakkor a fundus (gyomor felső része) eltávolításával szükségképpen csökken az itt termelődő ghrelin szintje, mely hormonnak jelentős szerepe van az éhségérzet kialakulásában, így a műtétnek hormonális hatásmechanizmus is tulajdonítható. A gastric sleeve resectiók száma – valószínűleg a relatíve egyszerű műtéti technika és a hatékony testsúlycsökkentő effektus miatt – növekvő tendenciát mutat, jelenleg az összes bariatriai műtét mintegy 45-50 %-át teszi ki. Ebben az is szerepet játszik, hogy az elmúlt években rohamosan fejlődésnek indult a metabolikus sebészet az arab országokban, ahol szinte kizárólagosan sleeve resectio-t végeznek. A betegek testsúly feleslegük 60-80 %-át adják le, a 2-es típusú diabetes gyógyulási aránya 50-60 %.  A beavatkozás előnye a relatíve könnyebb műtéti technika és az ennek tulajdonítható kisebb műtéti megterhelés, a mortalitás 0,1-0,3 %-ra,  a súlyos szövődmény arány 5-10 %-ra tehető. Komoly hátrány azonban, hogy az esetek mintegy  30 %-ában – különösen csökkent beteg compliance esetén – a fokozatosan egyre több táplálékbevitel következtében a gyomorcső kitágul és a betegek testsúlya ismét gyarapodni kezd. A gyomorcső kitágulásának esélye annál kisebb, minnél szűkebb keresztmetszetű gyomorcsövet készítünk. Sajnos, a szűkebb gyomorcső esetén viszont a strictura (szűkület, elzáródás) képződés és a varratelégtelenség aránya válik elfogadhatatlanul magassá. Saját gyakorlatunkban 14-16 mm-es szondát használunk, elfogadva az évek múlva nagyobb arányban bekövetkező testsúlynövekedést, ami esetlegesen revizíós műtétet (gastric bypass, duodenal switch) tesz szükségessé, mert akár a strictura, akár a varratelégtelenség a kórosan elhízott betegeknél jelentős morbiditással és mortalitással járó komplikáció. A sleeve resectiót követő (revizionális) gastric bypass végzésekor a gyomornak még nem operált részére kerül az anastomosis, duodenal switch-re való átalakítás esetén pedig a reoperatio csak a duodenumot és a vékonybél traktust érinti, így az ismételt beavatkozások szövődmény aránya nem magasabb a primer műtétekéhez képest. A műtét relatíve egyszerűbb kivitelezhetősége miatt elsősorban extrém obes (BMI 60 felett) és csökkent műtéti terhelhetőségű betegek esetén ajánlott.

A gastric sleeve resectio vázlatos rajza

Laparoscopos bilio-pancreaticus diversio (BPD)

A bilio-pancreaticus diversio során subtotalis gyomor resectio történik Billroth II. szerint, majd a mintegy 150 cm hosszú Roux kacs úgy kerül kialakításra, hogy az Y anastomosis és a coecum (vakbél) távolsága (gyakorlatilag a közös kacs hossza) 50-100 cm marad. A gyomor megkisebbítése miatt restriktíve is, de a hosszú bilio-pancreaticus és nutritív (Roux) kacs miatt inkább malabsorptio révén vezet testsúly csökkenéshez. Az ilyen módon elérhető fogyás mérsékelt fokú, viszont 80 % feletti arányban oldódik meg a 2-es típusú diabetes. Hátránya a kifejezett malabsorptio miatt szükségszerű rendszeres vitamin és nyomelem szint ellenőrzés és pótlás. A műtét inkább BMI 40 alatti diabeteses betegek számára ajánlható.

A bilio-pancreaticus diversio vázlatos rajza.

Laparoscopos duodenal switch (Gastric sleeve + BPD)

A duodenal switch műtét – mely Scopinario nevéhez fűződik-,  kombinációja a sleeve resectiónak és a bilio-pancreaticus diverziónak. A gyomor longitudinális (hosszanti) resectiója után átvágásra kerül postpyloricusan a duodenum (nyombél kezdeti szakasza), majd a bél passage-t 150 cm hosszú Roux kaccsal állítják helyre olyan módon, hogy a közös kacs (Y anastomosis és coecum távolsága) 50-100 cm lesz. A műtétnek igen kifejezett restriktív és malabsorptiv hatása van, ennek megfelelően ezen beavatkozás után a legjobbak a fogyási (testsúly felesleg 85-95 %-a) és a 2-es típusú diabetes gyógyulási arányát jellemző adatok (90 % felett). Komoly hátrány azonban a duodeno-ileális anastomosis insufficiencia (varratelégtelenség) magas aránya (3-6 %) és a leginkább ebből származó magas morbiditás és mortalitás (1-2 %). Hátrány még, hogy a beteg a kifejezett malabsorptio miatt a BPD-hez hasonlóan rendszeresen vitamin és nyomelem szint ellenőrzésre és pótlásra szorul. A műtét aránya a bariatriai beavatkozások között 5 % alatt van. A műtét 3. stádiumú obesitas, diabetes, jó műtéti teherbíró képesség esetén ajánlható.

A duodenal switch vázlatos rajza

Laparoscopos Roux Y Gastric Bypass (LRYGB)

Az első Roux Y gyomor bypass műtétet  1967-ben végezte Mason és Ito, az első laparoscopos beavatkozás pedig Wittgrove nevéhez fűződik (1994.). A legtöbb tapasztalat mind az első műtétek óta eltelt idő, mind az ilyen módon megoperált betegek számának vonatkozásában ezzel a beavatkozással kapcsolatosan áll rendelkezésünkre. A műtét során a gyomrot kapocsvarrógépek segítségével úgy osztjuk két részre, hogy subcardiálisan egy 30-50 ml térfogatú un. gyomor pouch-ot alakítunk ki. A gyomor többi része sem kerül eltávolításra, azaz a beavatkozás reverzibilis (visszaalakítható). Az obesitas fokától függően 100-250 cm hosszú Roux kacsot készítünk olyan módon, hogy a bilio-pancreaticus kacs 50-100 cm hosszú marad. A Roux (nutritív, alimentáris) kacs és gyomor pouch között készített anastomosissal áll helyre a bél passsage. Napjainkban az egyik leggyakrabban végzett bariatriai sebészeti beavatkozás, évente 250 000 ilyen műtétet végeznek a világon. Egyrészt a kis gyomor pouch miatt restriktív, másrészt a vékonybél leírt módon való átrendezése miatt malabsorptiv hatásmechanizmussal vezet a testsúly felesleg 80-90 %-ának leadásához. A 2-es típusú diabetes gyógyulási aránya is 80-90 %, ennek hátterében a csökkent kalória bevitel és a fogyás mellett hormonális hatások, valamint a vékonybél átrendezéséből származó, sok szempontból még nem tisztázott és jelenleg is intenzíven kutatott biokémiai hatásmechanizmusok állnak. További előny, hogy a műtét jellegéből adódóan az esetek 95 %-ában meggyógyul a gastro-oesophageális reflux (savas gyomortartalom nyelőcsőbe történő visszaáramlása). Az ilyen módon operált betegek jelentős részénél B 12 és D vitamin substitutio,  ill. esetenként vas és fólsav pótlás szükséges. A beavatkozás hátránya a relatíve komplikált műtéti technika, ill. a gyomor nyelőcsővel nem összefüggő, alsó része és a nyombél a hagyományos módon, szájon keresztül levezetett eszközzel nem tükrözhető, hanem csak altatásban, a hasfalon keresztül, természetesen műtéti körülmények között. (Több mint ezer beteg műtéte után saját gyakorlatunkban erre eddig egy alkalommal kellett sort kerítenünk.) Hosszú távon szignifikánsan csökken több rosszindulatú daganat típus előfordulása (méh, petefészek, vastagbél, emlő), ami nem feltétlenül a műtét típusával, hanem inkább a kifejezett testsúlycsökkenéssel hozható összefüggésbe. 5 %-os a korai postop. szövődmények aránya és 0,1-0,3 % a mortalitás.  Kétségtelen, hogy a L-RYGB összetettebb beavatkozás mint pl. a gastric sleeve vagy a gastric banding, de ezen műtéti típus mellett jobbak mind a fogyásra, mind az életminőségre jellemző adatok. Különösen jók az eredmények a 2-es típusú diabetes gyógyulási arányát illetően, a műtét után a betegek 85-90 %-a hagyhatja el a műtét előtt használt inzulint vagy antidiabetikumokat. Ez részint a testsúlycsökkenéssel, részint a csökkent a kalória bevitellel, részint a táplálék duodenumból és a jejunum kezdeti szakaszából való elterelésével és részint számos, ma még minden részletében nem tisztázott hormonális és biokémiai folyamattal magyarázható.

A műtét 35 és 60 közötti testtömeg index esetén ajánlható, különösen 2-es típusú diabetes és/vagy gastro-oesophageális reflux esetén.

A LRYGB vázlatos rajza

Omega loop bypass (Mini gatric bypass, Single anastomosis gastric bypass)

Rutledge és munkacsoportja végezte el az első Omega loop bypass műtétet  1997-ben. A Roux Y bypass műtéthez hasonlóan egyszerre restrictiv és malabsorptiv  beavatkozás.  A cél a Roux Y gyomor bypass műtét egyszerűsítése volt, emiatt hagyták el az Y anastomosist és alkalmaztak hosszabb (2,5 m) biliáris kacsot. A műtét technikailag csakugyan egyszerűbbé vált, ugyanakkor mind a fogyás mértéke, mind a társbetegségek javulási aránya hasonló mértékű a Roux Y bypass műtétnél tapasztaltakkal. Jelenleg elvi problémát okoz a gastric pouch hosszának megválasztása, ugyanis minnél hosszabbra hagyjuk, annál valószínűbb, hogy a nagyobb gyomor pouch által termelt több sav pepticus fekélyt okoz az anastomosist alkotó vékonybél kacsban. Viszont minnél rövidebb a gyomor pouch, annál nagyobb eséllyel alakul ki a nyelőcsőben biliáris reflux (epés visszaáramlás). További megválaszolatlan kérdés a gyomorcsonk biliáris expozíciója, illetve hogy ennek következtében évtizedek múlva emelkedik-e majd a gyomorcsonk carcinomák (hám eredetű rosszindulatú daganat) aránya, ahogy ez a nem Roux szerint rekonstruált Billroth II. resectiók után megfigyelhető. Kétségtelen, hogy az omega loop bypass egy újabb műtéttel könnyen Roux Y bypass-ra alakítható, így első lépésként rossz műtéti teherbírású és/vagy megalo-obes betegek esetén biztosan jó választásnak tűnik. A hosszú távú eredmények még váratnak magukra.

Az omega loop bypass vázlatos rajza.

 Munkacsoportunk műtéti indikációs gyakorlata

Mind a hatékony testsúly csökkentő effektust, mind az adipositást kísérő társbetegségek magas gyógyulási arányát ill. ezekkel együtt az alacsonynak mondható szövődmény és mortalitási rátát mérlegelve igyekszünk – ha erre lehetőség van – laparoscopos Roux Y gastric bypass műtétet végezni. Amikor a beteg cardiális (szív eredetű) vagy légzési szempontból magasabb rizikó csoportba tartozik és kevésbé megterhelő műtétet célszerű választani, vagy megalo-obesitas (BMI 60 felett) esetén a nagy zsírmáj miatt nem lehet megfelelően kialakítani a gyomor pouch-ot, vagy a mesenterium serosa lemezei között felhalmozódott nagy mennyiségű zsírszövet miatt megrövidült vékonybél nem megfelelő a Roux kacs kialakításához, esetleg előzetes műtétek következtében kialakult kiterjedt intermesenteriális összenövések teszik lehetetlenné a vékonybelek laparoscopos kipreparálását és anastomosis készítését, akkor sleeve resectiót végzünk. Osztályunk anyagában jelenleg 10 % alatt van a sleeve resectiók aránya. Amennyiben a beteg 2-3 év elteltével a sleeve után ismételten hízni kezd, amire az esetek mintegy 30-40%-ában kerül sor, akkor elvégezzük a gastric bypass-t, természetesen nem megvárva, amíg a beteg súlya ismét jelentősen gyarapodik. A sleeve után már lefogyott betegen nyilván lényegesen kisebb műtéti rizikó és kisebb fokú műtét technikai nehézségek mellett végezhető el a gastric bypass. Ha a beteg extrém kövérsége vagy műtéti teherbíró képessége miatt sleeve-re sem alkalmas, akkor gastroscop segítségével narcosisban vagy sedo-analgesiában gyomor ballon beültetés javasolható. Amennyiben a beteg – esetenként 30-50 kg-os testsúly csökkenés után műtétre alkalmassá válik, akkor kerülhet sor a sleeve resectióra vagy akár a gyomor bypass-ra.  A gyomor ballon beültetés, a gastric sleeve és a gastric bypass mintegy 99 %-át teszi ki bariatriai sebészeti beavatkozásainknak. Több mint 1000 műtét közül (Oberwartban 300, Veszprémben 920)  eddig összesen egy alkalommal végeztünk nyitottan duodenal switch műtétet, amikor a gyomor bypass után nem volt megfelelő mértékű a beteg testsúlyának csökkenése és hatalmas hasfali sérve miatt amúgy is laparotomiát kellett végezni. Gastric banding-et az elmúlt tíz évben már nem végeztünk. (táblázat)

Gastric Banding Gastric Sleeve Duod.switch/BPD Gastric bypass Omega loop bypass
Gyakoriság 1-2% alatt 55-60 % 5 % alatt 40-45 % 5 % alatt
Hatás mód Restriktív Restriktív, (Hormonális) Restriktív, Malabsorptiv Restriktív, Malabsorptiv Restriktív, Malabsorptiv
Súly felesleg leadása 50-60 % 70-80 % 90 % felett 80-90 % 80-90 %
Diabetes gyógyul. aránya 50-60 % 50-60 % 90 % felett 80-90 % 80-90 %
Műtéti megterhelés + ++ ++++ +++ ++
Szövődmény arány 5 % alatt 5-10 % 5-10 % 5-10 % 5-10 %
Mortalitás 0,1 % 0,1-0,3% 1-2 % 0,1-0,3 % 0,1-0,3 %
Vitamin és nyomelem pótlás Nem szükséges B 12 vitamin Igen, a legtöbbet szükséges B 12 vitamin,  D vitamin, esetenként vas és fólsav. B 12 vitamin,  D vitamin, esetenként vas és  fólsav.
Indikációs ajánlások Csak kivételes esetekben BMI 60 felett,

Magas műtéti rizikó

2-es tip. diabetes,

Normál műtéti rizikó,

2-es tip. diabetes,

GER, Normál műtéti rizikó,

2-es tip. diabetes,

GER, Magas műtéti rizikó,

 

A jelenleg gyakrabban alkalmazott bariatriai sebészeti beavatkozások jellemzése.